Giám định bảo hiểm y tế không chỉ đảm bảo quyền lợi cho người bệnh khi khám chữa bệnh tại bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh mà còn là căn cứ đánh giá chất lượng của bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh đó. Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) là khái niệm khá mới lạ với những ai mới vào nghề. Nếu bạn đang tìm hiểu về giám định BHYT thì bài viết này sinh ra dành cho bạn, đừng bỏ lỡ nhé!
Giám định bảo hiểm y tế là gì?
Giám định bảo hiểm y tế là căn cứ pháp lý để chi trả một phần hoặc toàn bộ tiền khám, chữa bệnh theo BHYT cho người bệnh tham gia BHYT. Tức là, người bệnh tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh mà muốn được bảo hiểm chi trả thì cần có căn cứ pháp lý và đó chính là giám định BHYT. Thêm vào đó, giám định bảo hiểm y tế còn là căn cứ để đánh giá chất lượng dịch vụ của bệnh viện, cơ sở y tế được giám định.
Giám định bảo hiểm y tế là căn cứ pháp lý để chi trả tiền BHYT cho người tham gia
Giám định bảo hiểm y tế có ý nghĩa gì?
Giám định bảo hiểm y tế vừa có ý nghĩa đối với người bệnh tham gia BHYT vừa có ý nghĩa đối với bệnh viện, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Cụ thể:
- Đảm bảo thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT một cách đầy đủ, chính xác và kịp thời.
- Đảm bảo công bằng, minh bạch cho người bệnh tham gia BHYT.
- Bảo đảm tối đa quyền lợi hưởng bảo hiểm hợp pháp của người tham gia
- Quản lý quỹ BHYT hiệu quả hơn.
- Đảm bảo uy tín cho bệnh viện, cơ sở y tế được giám định.
- Bệnh viện, các cơ sở y tế cải thiện chất lượng dịch vụ tốt hơn, người bệnh được sử dụng dịch vụ, công nghệ khám chữa bệnh tốt nhất.
- Tăng hiệu quả quản lý chất lượng dịch vụ của bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh.
Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế
Số lượng người dân tham gia BHYT và sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngày càng lớn, vì thế mà dữ liệu về người tham gia BHYT mà bảo hiểm Việt Nam quản lý cũng ngày càng nhiều. Kho dữ liệu này sẽ ngày càng tăng lên và để tối ưu việc quản lý, kiểm soát dữ liệu nên việc áp dụng công nghệ thông tin là rất cần thiết.
Chính vì vậy, bảo hiểm xã hội Việt Nam đã bắt đầu triển khai thực hiện Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế. Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế được thông được đưa vào hoạt động năm 2018. Từ khi đi vào hoạt động đến nay, cổng thông tin giám định BHYT đã nâng cao ý thức, trách nhiệm quản lý quỹ BHYT. Thông qua cổng thông tin này, các cơ sở y tế, bệnh viện có thể tra cứu thông tin người bệnh đã đi khám ở đâu, thẻ BHYT và có thể tra thông tin bệnh án nếu là người có thẩm quyền và nhận được mã OTP gửi về điện thoại. Truy cập cổng giám định BHYT tại đây.
Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế của BHXH Việt Nam
Quy trình giám định bảo hiểm y tế mới nhất
Quy trình giám định bảo hiểm y tế được quy định tại quy trình kèm theo Quyết định số 465/QĐ-BYT. Theo đó, quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh và tại cơ quan bảo hiểm xã hội có sự khác biệt đáng kể.
4 bước giám định BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh
Quy trình giám định BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh gồm 4 bước cơ bản và người chịu trách nhiệm giám định là giám định viên thường trực tại đơn vị. Trường hợp không có giám định viên thường trực thì người thực hiện giám định là cán bộ y tế được phân công. Quy trình 4 bước giám định như sau:
Bước 1: Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh
Giám định viên (hoặc cán bộ y tế) phối hợp với cán bộ của cơ sở khám chữa bệnh (KCB) kiểm tra thủ tục KCB:
- Khu vực tiếp nhận bệnh nhân: Kiểm tra các loại giấy tờ như thẻ BHYT, giấy đăng ký tạm trú, giấy chuyển viện, giấy công tác, giấy hẹn khám, giấy hẹn tái khám,...; xác định mức hưởng và điều kiện hưởng BHYT.
- Khu vực điều trị nội trú: Kiểm tra đột xuất hoặc kiểm tra định kỳ các phòng, khoa điều trị; kiểm tra thủ tục KCB BHYT trong bệnh án với người bệnh đã xuất viện và được bác sĩ đồng ý.
- Quy trình giải quyết vi phạm thủ tục KCB BHYT: Lập biên bản → Thu hồi hoặc tạm giữ thẻ BHYT/ giấy chuyển viện.
Bước 2: Giám định giá, danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ, kỹ thuật
Giám định viên (hoặc cán bộ y tế) giám định vật tư y tế, thuốc, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục sau:
- Danh mục dịch vụ kỹ thuật: Kiểm tra cơ sở khám chữa bệnh đang thực hiện những dịch vụ kỹ thuật nào; kiểm tra, phân loại phẫu thuật, thủ thuật của các dịch vụ; kiểm tra danh mục dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn; kiểm tra quy trình kỹ thuật, hồ sơ kỹ thuật, thẩm quyền ban hành các dịch vụ kỹ thuật mới.
- Giá dịch vụ kỹ thuật: Kiểm tra, đối chiếu giá dịch vụ kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh với khung giá theo quy định của cơ quan có thẩm quyền. Công việc này không cần thực hiện thường xuyên mà chỉ cần thực hiện vào tháng đầu năm hoặc khi cơ sở y tế có thay đổi về giá viện phí hoặc giá dịch vụ kỹ thuật
- Danh mục thuốc, vật tư y tế: Kiểm tra, rà soát danh mục thuốc, vật tư y tế đang sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh; kiểm tra quy trình đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế...
- Giá thuốc, vật tư y tế: Kiểm tra, đối chiếu hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế; đối chiếu giá thuốc, giá vật tư y tế với một số Bảng kê chi phí khám chữa bệnh vào đầu mỗi quý; thông báo kết quả giám định với cơ sở khám chữa bệnh.
Bước 3: Giám định chi phí khám chữa bệnh
Giám định chi phí khám chữa bệnh là việc cần thiết trong thẻ BHYT. Theo đó, việc giám định chi phí này thực hiện như sau:
- Chi phí khám chữa bệnh ngoại trú: Gồm giám định chi phí vật tư y tế, thuốc, chi phí dịch vụ, kỹ thuật nếu phát hiện lạm dụng cấp phát, nhận thuốc, xét nghiệm, tính giá sai quy định; kiểm soát, tổng hợp số lượng dịch vụ kỹ thuật đã thực hiện, số lượng người bệnh đến KCB; đồng thời đánh giá hiệu quả KCB,...
- Chi phí khám chữa bệnh nội trú: Kiểm tra, giám định chi phí trước và sau khi người bệnh ra viện; giám định tại nơi cư trú/ nơi công tác của người bệnh; đánh giá việc chẩn đoán và điều trị,...
- Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp: Giám định chi phí KCB BHYT, giám định thủ tục KCB.
Bước 4: Phổ biến chính sách BHYT, giải đáp thắc mắc
Đi kèm với việc giám định bảo hiểm y tế thì người giám định cần tư vấn, phổ biến những chính sách mới nhất về BHYT cho cả người bệnh và cơ sở khám chữa bệnh để các đối tượng nắm được thông tin và đảm bảo quyền lợi hợp pháp.
- Với người bệnh có thẻ BHYT:
+ Tư vấn, giải quyết vướng mắc về BHYT như điều kiện, thủ tục, quyền lợi;
+ Định kỳ hàng tuần hoặc hàng tháng tổ chức tiếp xúc người thân, người bệnh để hướng dẫn, tuyên truyền, giải đáp về chế độ BHYT
- Với cơ sở KCB BHYT:
+ Phổ biến, tuyên truyền chính sách, quy định của pháp luật mới nhất về BHYT;
+ Huấn luyện kỹ thuật thống kê, nghiệp vụ tổng hợp chi phí, KCB BHYT cho cán bộ y tế;
+ Chia sẻ thông tin về thủ tục KCB BHYT, quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia BHYT;
+ Tiếp nhận, giải quyết vướng mắc, khó khăn để báo cáo cấp trên kịp thời.
Quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh
3 bước giám định BHYT tại cơ quan BHXH
Quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội đơn giản hơn, chỉ gồm có 3 bước như sau:
Bước 1: Thẩm định, ký hợp đồng khám chữa bệnh
- BHXH hợp tác với Sở y tế để thẩm định, khảo sát, lập danh sách cơ sở KCB có đủ điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT.
- Thẩm định hồ sơ của cơ sở KCB.
- Trực tiếp đến cơ sở KCB để khảo sát và thẩm định → Thống nhất với Sở y tế quy định số lượng người tham gia, nhóm đối tượng, chuyển tuyến chuyên môn, kỹ thuật
- Dự thảo, tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT.
- Tổng hợp báo cáo BHXH theo quy định.
Bước 2: Tổng hợp, thống kê, báo cáo
- Lập danh mục các cơ sở KCB BHYT đồng thời quản lý.
- Xác định số thẻ đăng ký KCB, xuất chi phí, quỹ KCB, thanh toán chi phí điều trị tuyến 2.
- Tổng hợp số liệu nhằm phục vụ thanh quyết toán, lập báo cáo.
Bước 3: Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh
Nhân viên BHXH thực hiện quy trình thanh toán chi phí KCB như sau:
Tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp → Giám định hồ sơ → Xác định mức thanh toán và trình duyệt mức thanh toán
Quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội
Xem thêm: Bảo hiểm xã hội là gì? 8 sự thật không thể bỏ qua
Kết luận
Giám định bảo hiểm y tế là công việc quan trọng đảm bảo lợi ích công bằng cho người dân tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh, BHYT chi trả đúng người, đúng đối tượng, giúp giảm thiểu gánh nặng kinh tế cho người dân. Cùng với đó, các dịch vụ y tế được nâng cao về chất lượng nhờ giám định BHYT.
Hy vọng bài viết về giám định bảo hiểm y tế mà Luật và Kế toán Việt Mỹ chia sẻ trên đây mang đến thông tin hữu ích cho bạn. Nếu bạn còn thắc mắc nào khác thì hãy để lại lời nhắn bên dưới hoặc gọi ngay cho chúng tôi để được hỗ trợ nhanh chóng và chính xác nhất.
Thông tin liên hệ: Công ty TNHH Luật và kế toán Việt Mỹ
Website: https://ketoanvietmy.com/
Fanpage: https://www.facebook.com/congtyketoanvietmy
Hotline: 0981 345 339
Địa chỉ: Tòa VNT Tower, số 19 Nguyễn Trãi, Q. Thanh Xuân, Hà Nội
Hệ thống chi nhánh: Liên hệ hotline của công ty để biết thêm thông tin chi tiết hoặc xem thêm tại đây.